市医保局推进医疗保险风险控制第三方评鉴机制

本报讯 记者王恬报道:近日,市医疗保障局与平安医疗健康管理股份有限公司(简称平安医保科技)湖北分公司召开座谈会,听取了平安医保科技关于医保智能化服务和医疗保险风险控制第三方评鉴项目开展情况,并围绕智慧医保系统建设、风险控制等工作与平安医保科技进行了深入交流和探讨。会议旨在进一步完善建立我市医疗保险风险控制第三方评鉴机制,创新医保监管模式,严控医保基金风险。

从2018年3月以来,我市与平安医保科技合作,探索开展医疗保险风险控制第三方评鉴项目,由平安医保科技组建专家组,结合医保智能监控系统筛查、医疗文书评鉴、现场稽查等信息化手段和专家库资源,对定点医药机构为参保人提供的医药服务实行事前事中事后全流程监控,以完善医保审核工作,提升医保基金使用效率。

据统计,项目自启动实施以来,已检出疑点案件数量1.13万件,涉及金额409.7万元。核实案件数量3644件,涉及金额120.4万元,追回医保基金120.4万元,并通过事前提醒,规范诊疗行为14.42万例,在规范定点医疗机构医疗服务行为、减少参保人欺诈骗保行为方面,取得良好成效。

今年,市医疗保障局将进一步加大医疗保障信息化建设力度,拟在智能控费、医疗保险风险控制、区块链技术等方面,与平安医保科技探索开展深度合作,建立起既能够让病人看好病、又最大限度地实现医保开销控制和节约的医保控费新机制,不断降低医疗成本、提高保障、提升参保人服务体验。

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